Cap. 21 

La Pandemia de 1918-19.

La visión de un espectador de excepción

Hace años emprendí la investigación de un personaje, Julio Ferrand Couchoud, mi bisabuelo, que desde Francia llegó a Sevilla para la construcción de líneas férreas,  especialmente en Andalucía.

El hermano mayor de mi abuela Adela, Carlos, hijo del ingeniero Ferrand y Ana López Díaz, se licenció en Medicina y Cirugía y ejerció como médico en Nerva (Huelva), en Córdoba como Inspector Provincial de Sanidad  entre 1917 y 1923, y anteriormente, con el mismo cargo, en Teruel, Cuenca y Toledo; más tarde lo fue en Sevilla.

En el transcurso de la investigación cayó en mis manos, cedido por mi primo Gonzalo Fernández-Turégano, el informe que el 19 de mayo de 1919, Carlos Ferrand eleva al Excmo. Sr. Inspector General de Sanidad en Madrid titulado: “Nota sintética de la epidemia de gripe en la provincia de Córdoba durante el año 1918” cuyo oficio de remisión encabeza este capítulo.

Vivimos en tiempo de la COVID-19 y como es de suponer, leí tal informe y la estadística que le acompaña buscando similitudes y diferencias entre ambas pandemias.

Consta el informe del Dr. Ferrand de 37 páginas, de las cuales 12 de ellas están dedicadas a cuadros estadísticos en los que se detallan, municipio a municipio, la morbilidad y mortalidad en los mismos.

Sirva lo anterior como introducción, y lo que sigue como la descripción que el Dr. Ferrand hace de la pandemia de 1918 en Córdoba.

Cuando hace referencia al origen de la “invasión” epidémica, el autor distingue dos periodos. El primero desde enero a abril de 1918 llegando al apogeo durante los meses de mayo y junio y decreciendo en los meses de julio y agosto.

El segundo periodo lo define como “recrudecimiento  del anterior”

Mes de septiembre, los feriantes y los soldados excedentes de cupo

“… teniendo  su  origen  principalmente  de  Cabeza   del Buey,  de la provincia  de Badajoz, en donde  existía la epidemia de modo alarmante causando  verdaderos  estragos, así como de algunos otros  pueblos limítrofes de dicha provincia  y de la de Ciudad Real.”

Pasó por la capital sin causar graves transtornos

Durante el segundo, en que la  epidemia  respetó, salvo  excepciones, a los que ya la  habían  padecido en el  primero

En opinión del autor, “No se puede indicar por falta de datos completos y fidedignos la marcha y desarrollo del primer periodo de la epidemia en esa provincia”; sin embargo, respecto al segundo sí establece  “…que  desde los  indicados  municipios de los  partidos  judiciales de Hinojosa  del Duque y Pozoblanco y algunos  del de Fuenteoveiuna, siguió  la  epidemia en una  forma altamente  contagiosa  y difusiva  su rapidísima  marcha Invasora,  de NO al SE,  por  los  demás de dichos  partidos de la Sierra, pasando por la capital sin causar graves trastornos y propagándose,  por último, veloz y progresivamente por  los de los partidos del llano  limítrofes  a las  provincias  de Jaén,  Granada.  Málaga  y Sevilla”.

Si bien en ambos periodos el número de invasiones y defunciones fueron elevadísimos, afirma el autor que en el segundo periodo fueron bastante más intensas y más graves que en el primero, recorriendo en ambos, desde las fases más leves y benignas, hasta las de mayor intensidad y malignidad. Prosigue el informe:

“Existió notoria diferencia en la manera  de  manifestarse la  epidemia en cada uno de los dos periodos ya mencionados; pues durante el segundo, en que la  epidemia  respetó, salvo  excepciones, a los que ya la  habían  padecido en el  primero, las  invasiones, en su mayor número, revisten desde el principio  más   virulencia,  dando  lugar  la  elevada cifra de casos  graves, de evolución  rápida con  terminación funesta.”

“Y, por último,  creo  pertinente  dedicar  un  recuerdo de sincero homenaje a la memoria de D. Alberto Polo Sanjurjo, que falleció  víctima  de  la  gripe adquirida  en el  denodado cumplimiento  de  su  cargo de Médico titular de Luque. Su digna y desconsolada esposa. Dña. Ana Jiménez Osuna, obtuvo prontamente del Gobierno la pensión anual  reglamentaria.”

Si el Dr. Carlos Ferrand expresa dichos agradecimientos, ¿quién soy yo para no reproducirlos?

“Incertidumbre, controversia respecto a la naturaleza de la enfermedad, desorientación…

“No obstante  dicha  confusión, ha prevalecido el parecer de diagnosticar la epidemia exclusivamente de gripe.” 

“Invadió  a  crecido  número  de  individuos  robustos, sin tara  patológica  alguna;  observándose  que los debilitados, los  afectos de enfermedades  crónicas tenían, en  algunas  ocasiones, más resistencia orgánica, cierto grado de inmunidad que los libraba del contagio  y aun de la  muerte en los  estados  graves.”

Analiza, a continuación, diversos aspectos clínicos de la enfermedad.

“Han existido muchas incertidumbres etiológicas, sintomáticas, diagnósticas, pronósticos  de tratamiento en  lo  que a la gripe se refiere. La naturaleza de la enfermedad que estoy  describiendo, fue y aún continúa siendo, motivo de discusión  y controversia entre los Médicos de la  provincia. Estas dudas dieron lugar a una gran desorientación que influyó en el diagnóstico, en el tratamiento profiláctico y curativo y en la campaña sanitaria  emprendida para evitarla o combatirla”.

“Los trabajos bacteriológicos y micrográficos realizados en la  Sección  de Epidemiología  del Instituto provincial de Higiene (de  Córdoba), dieron por resultado que en varios casos no se aislaron bacilos de Pfeiffer en los esputos y hemocultivos de los enfermos de gripe estudiados y sí micrococos catarralis, pneumococos, estreptococos, estafilococos y algunos otros agentes patógenos de la flora microbiana”.

“Ha sido clasificada en diversos grupos morbosos desde el del simple y leve catarro febril hasta el de las pestilencias (peste bubónica} en sus formas atenuadas o graves. La han denominado Septicemia gripal, y la han querido asimilar a  una epizootia equina  (influenza, neumonía  infecciosa  o pasteurelosis del caballo) y aun  a la neumonía  infecciosa, pulmonía contagiosa, septicemia hemorrágica o neumoenteritis del cerdo.

“No obstante  dicha  confusión, ha prevalecido el parecer de diagnosticar la epidemia exclusivamente de gripe.”

“La enfermedad  ha  sido  verdaderamente proteiforme; observándose  desde el sencillo catarro gripal, prontamente  curable, hasta la Infección más aguda  y grave,  de rapidísima terminación fatal.”

“En los dos períodos de la  epidemia, la gripe adoptó esencialmente la forma clínica torácica o pulmonar, observándose toda  la gradación  clásica de gravedad, desde el inofensivo coriza hasta las neumonías, bronconeumonías, congestiones pulmonares y pleuresías, capaces de producir la muerte  en pocos  días, y aun en pocas  horas.”

“Los casos graves adoptaron  principalmente  las formas clínicas pneumónica, broconeumónica pleurítica, septicémica, tífica, cardíaca, cerebral (meningítica),  exantemática, …  En  algunos  enfermos  la gripe  fué  confundida  con  las  fiebres  eruptivos,  el tifus  exantemático,  las  peste pulmonar, etc.”

“Muchos enfermos han tenido hemorragias  abundantes (epistaxis, hemoptisis, hematemesis,  melenas. metrorragias), que en algunos  casos  parecían favorecer el curso del mal.”

“Al  parecer atacó  con  predilección  a las  personas comprendidas en las edades medias,  sin distinción de sexos pues se observó,  que  la mayoría de los casos recaían en adultos,  siendo  atacados en  menor  número  y en forma más benignas los niños y los ancianos, como si gozaran en estas edades de cierta  inmunidad.”

“Invadió  a  crecido  número  de  individuos  robustos, sin tara  patológica  alguna;  observándose  que los debilitados, los  afectos de enfermedades  crónicas tenían, en  algunas  ocasiones, más resistencia orgánica, cierto grado de inmunidad que los libraba del contagio  y aun de la  muerte en los  estados  graves. Sin  embargo,  en  muchas   poblaciones  epidemiadas no se observó dicho  privilegio de excepción, pues en ellas los casos graves  recaídos en tales enfermos depauperados por procesos crónicos, pagaron  crecido tributo a la muerte.”

“Los  enfermos  de  forma grave, hipertóxica, contagiaban a otras personas  que rápidamente  padecían la gripe con  el  mismo  grado  de  virulencia  y gravedad.”

“Se confirmó, si bien no de un modo absoluto y terminante, que muchos de los que sufrieron la enfermedad en el primer período de la epidemia no Io padecieron en el segundo, como si disfrutaran de inmunidad. Por el contrario, se observó que crecido número de personas fueron presa de más de un ataque de gripe. Debe tenerse  en cuenta,  acerca  de este particular, que muchos  de  los enfermos diagnosticados de gripe, lo estuvieron, sin duda alguna, de otras  afecciones  y viceversa.”

Comparando  el  número  total  de habitantes  de hecho de esta provincia que  es  de  498.782, con el de Invasiones  y  el  de defunciones,  resulta  que  un 14,90 % de ellos  fueron  contagiados y que de éstos  fallecieron  el 0,55%.

“A pesar  de  las  perseverantes  gestiones  que he realizado, no me ha sido posible  reunir suficientes datos pera la confección  de  una  completa y exacta estadística de morbilidad  de  la  epidemia  de  gripe desarrollada en   esta  provincia   durante  el  año  1918.” 

“4.394 invasiones que  figura en la estadística  de  morbilidad  que incluyo no da a conocer con exactitud  el  número aproximado de las  producidas por la gripe en dicho periodo de tiempo.”

“Es muy difícil, además, saber con certeza el número de invasiones en un municipio que es atacado súbitamente por una epidemia, aun mucho más si se tiene en cuenta  el  elevado  número  de enfermos que no que guardan  cama, ni solicitan la asistencia del Médico, así como  el enorme  y  penoso  trabajo que sobre éste pesa, impidiéndole llevar cuidadosamente  dicha  labor  estadística.”

 “También   debe  tenerse presente,  como  ya   he   recordado,  que  muchos enfermos  diagnosticados  de gripe,  habrán   padecido otros  procesos  morbosos   y  al  contrario. Todos estos  factores  influyen  poderosamente  en   la  exactitud de la  precitada  estadística de Morbilidad.”

“En 1918 ocurrieron  2.749  defunciones  de gripe, cuyo número total  resulta  el  3,69 %  con  relación  al de Invasiones.”

“Las cifras  de defunciones  anotadas  en  la adjunta estadística de Mortalidad  (correspondiente  también al año de 1918),  procedentes   del  Registro civil   de los   respectivos  Juzgados   municipales  de  toda  la provincia,  las he tomado de las hojas que mensualmente  me  remite  la  Sección  provincial  de  estadística.”

“El número de defunciones  comparado   con el  de invasiones.  varía  mucho  en cada  población  invadida  por la  epidemia;  esta  diferencia  es  debida sin duda  alguna,  al número de habitantes,  a las  condiciones  topográficas  e higiénicas  (públicas  y privadas) de la urbe, a las costumbres, medios  de vida estado  moral y a los excesos de fatiga intelectual y física de sus habitantes, al error que  existía  en  el número de invasiones, a la asistencia  médica. farmacéutica  y  bromatológica  y  a los  cuidados a que hayan estado  sometidos  los  enfermos,  y a las imprudencias que éstos  voluntariamente  o por  necesidad  hayan  cometido, sobre  todo  en  los  casos graves.”

“Se puede asegurar,  en orden  de  frecuencia,  que a  las  neumonías  y bronconeumonías  se  debe  casi la  totalidad de las  defunciones  producidas  por  la gripe.”

“Comparando  el  número  total  de habitantes  de hecho de esta provincia que  es  de  498.782, con el de Invasiones  y  el  de defunciones,  resulta  que  un 14,90 % de ellos  fueron  contagiados y que de éstos  fallecieron  el 0,55%.   Dicho· porcentaje no guarda  relación   en  cada  Municipio con   las  cifras de su respectivo censo  de habitantes.” 

A final de diciembre de 2020 calcularé, dichos números en cada provincia y en Andalucía referidos a la pandemia de la COVID-19. Amén

Relata el inspector las disposiciones adoptadas para, prevenir, combatir y atenuar  los efectos de la invasión. Enumeración de  las disposiciones publicadas y sólo reproduzco las actuaciones que parecen más representativas. 

“… enseguida que tenía noticia de la  existencia de la epidemia en algún municipio, ordenaba  lo procedente  para que la  mencionada  campaña  sanitaria  fuese adaptada  a las  condiciones  especiales  y  necesidades de la  localidad.”

“He girado  visita  sanitaria  a  los   pueblos  epidemiados, donde  ha sido precisa mi actuación,  entre ellos…“

“…organicé  el  servicio sanitario de  estaciones y el de  vigilancia  y  desinfección  de viajeros”. “Repartí equitativamente  entre  los Municipios  más epidemiados y faltos de recursos, los  sueros, medicamentos  y desinfectantes  remitidos  al  efecto  por la  Superioridad.”

“He enviado, así mismo,  a  dichos  Municipios  el preciso material  de desinfección  que  existía  disponible  en el  Instituto  provincial  de Higiene, de mi  dirección.”

“Se   nombraron   Médicos  para   que  acudieran  a prestar asistencia extraordinaria  a  los  numerosos enfermos de gripe, que existían en Belálcazar, Montalbán  de Córdoba  y Zuheros.”

“He sostenido  diariamente, sin  personal  auxiliar alguno,  una  enorme  y  urgente  correspondencia oficial, singularmente con  todas  las  Autoridades  y funcionarios de Sanidad de  esta provincia, he confeccionado gran número de estadísticas y otros trabajos y he cumplimentado cuanto  referente al particular ha  pedido  la  Superioridad.  Además. he llevado con la mayor regularidad  posible todos  los Innumerables servicios de oficina y de otra índole Inherentes a la Inspección  provincial  de Sanidad  y al cargo de Director  del  Instituto  provincial de Higiene.” 

Me malicio que tuvo poco tiempo para aburrirse. 

Sin duda de todo debemos extraer conclusiones y enseñanzas; él así lo hizo y además en un tono reivindicativo a la vez que respetuoso con la Superioridad. Por ese respeto, sólo reproduciré lo que refleja en su escrito.

Sucinta exposición de las enseñanzas que puedan derivarse del  estudio  de   la   misma,  realizado en esta  provincia.

La epidemia de gripe, que aún está produciendo de manera atenuada sus efectos en esta provincia, ha sido pródiga en enseñanzas, algunas lamentables y punibles, que procuraré sintetizar brevemente en las conclusiones que siguen:

Que la diversidad de opiniones emitida en lo referente a la etiología de la enfermedad reinante y la confusión  que ha existido en su diagnóstico bacteriológico y clínico, han sido la causa de muchas incertidumbres  que han influido en la formación de un juicio  exacto  y categórico de su naturaleza, en su  tratamiento y en la aplicación de las  medidas profilácticas y sanitarias  ordenadas  para  prevenir o combatir su contagio.

No obstante tal desorientación, la epidemia  observada durante el año de 1918, por sus caracteres clínicos, ha sido por la generalidad de los Médicos diagnosticada la gripe.

Durante  el  primer  periodo  reinó  el  optimismo pasando  algo  inadvertida  la  epidemia;  no ocurriendo  lo mismo en el segundo,  de mayor  intensidad  y gravedad, en el que el estupor  y la  imprevisión dieron lugar  a un gran desconcierto  que  entorpeció también visiblemente la campaña efensiva  contra la epidemia. 

Que ha adquirido  el  carácter de endemia,  pues se observa  que  en  toda  la  provincia  no deja  de manifestarse bien por casos esporádicos o bien algunas  veces  por recrudecimientos  epidémicos.

No se ha podido  concretar  de una  manera decisiva la influencia meteorológica  sobre  la aparición y difusión  de la epidemia.

Se ha afirmado que además de los portadores de gérmenes,  el aire ha sido  el  más  potentísimo e invulnerable  propagador de la Infección  gripal.

Que ha cooperado  a  la  mayor propagación  de la epidemia  reinante,  como   factor valioso las  pésimas  condiciones de salubridad,  privadas  y  públicas,  que impera en todas las urbes.

No  ha ofrecido  en los   niños  y  en· los  viejos  la gripe el polimorfismo y la gravedad  que  se ha observado en la edad media; pareciendo que gozaban en estas  edades extremas de la vida de cierto Inmunidad a juzgar  por  el  escaso  número de atacados en relación con  las demás.

La  clase  social  que  ha  dado  mayores  cifras de morbilidad y mortalidad ha sido  por la  general, la jornalera, debido, sin duda  alguna,  a los vicios, a la escasez  de  recursos, a las malas  condiciones higiénicas de promiscuidad  y de hacinamiento en que vive, a  la deficiente  asistencia  médica,  a  las Imprudencia que por incultura  en  nociones de higiene voluntariamente  o  forzadamente  suele realizar sobre todo  en los casos graves, etc.

Un primer ataque de gripe no ha conferido,  por lo general, verdadera  inmunidad.

Que se ha empleado, más o menos empíricamente, toda  ciase de medicamentos antiguos  y  modernos  más  recomendados, los  sueros específicos,  las linfoterapia, los coloides, la sangría …  observándose que han  sido,  con  lamentable  frecuencia, de una ineficacia desesperante; han producido los  más diversos resultados, aun entre  los enfermos de una misma población  y  entre los  de una a otra, separadas únicamente  por muy  poca  distancia, y ninguno de ellos, preventivos o curativos,  han quedado  como especifico o,  por lo menos,  como  de  éxito casi seguro  y general.

La   única profilaxis eficaz  contra la gripe consiste en el empleo  sistemático  de  la  limpieza  frecuente y esmeradísima  con un líquido  antiséptico de la nariz, boca y faringe, de las demás prácticas de higiene  individual  y doméstica, y el de algún modelo de mascarilla sobre  lodo  cuando se esté en contacto  con  enfermos, singularmente si son graves.

El aislamiento de los enfermos ha sido casi siempre imposible, como ha ocurrido sin duda en el resto de la  península, a causa de la especial  propagación que tiene el germen contagioso de enorme y rápida difusión y del elevadísimo número  de invasiones que bruscamente  aparecían  en  los diversos barrios y  aun en casi  todas  las casas  de la  población invadida  por  la  gripe.                       

El mayor  éxito  de  la  desinfección en esta  epidemia depende  preferentemente  de  la periódica  y rigurosa limpieza  general  (doméstica  y publica)  que su práctica  requiera y del  influjo  moral  que sobre sus  habitantes indubitadamente ejerce.

Que ha imperado  un  visible  desconcierto  en  las Autoridades  y, algunas  veces falta de armonía  entre ellas y el personal  sanitario ocasionando mayores  trabajos,  gastos  y  pérdidas,  y entorpeciendo el  éxito  de todas las órdenes e iniciativas referentes a las campaña  sanitarias.

Se demostró notoriamente que, excepto en la capital, y en algunas otras  poblaciones,  los Ayuntamientos de los  demás Municipios de esta provincia carecían de elementos  de  defensa  sanitaria contra la epidemia aun de los más elementales, precisos  e indispensables que ordena, entre  otras  disposiciones legales, la instrucción general  de  Sanidad, no obstante mis previsoras  requerimientos  al efecto.

Que el  Instituto provincial de Higiene  de reciente creación,  cooperó cuanto  le  fue  factible  en la referida  campaña  sanitaria contra la  epidemia  reinante, utilizando  los  elementos de que disponía  en  el  Parque  sanitario de Desinfección  y  Brigada  sanitaria móvil anejos; si bien, no lo  pudo  hacer  en la intensa medida que la magnitud  de  la  epidemia y la importancia de  la  mayoría  de  los   Municipios  de  la provincia urgentemente y casi al mismo tiempo precisaban, debido  a que dicho Centro sanitario provincial,  dependiente de la Comisión  permanente de la Junta provincial de Sanidad, aunque  suficientemente dotado para épocas  normales, no contaba todavía con material móvil de desinfección en número bastante para prestar servicio simultáneamente en  toda  lo  provincia; a causa del poco  tiempo  de su funcionamiento, de la carestía del material, de la falta de los crecidos recursos  necesarios  para  estos  servicios extraordinarios  y  de no  haber  logrado todo  el  apoyo  moral   y  material  que  desde que se empezó a organizar han debido  con puntualidad prestarle todos  los Ayuntamientos, no obstante haberlo  ofrecido  muchos  de ellos y de la  perseverante y activa labor realizada al efecto por el que  suscribe.

Que,  en  resumen, la enorme difusibilidad del agente de contagio;  el  venir la  infección  por  el  aire y por los  numerosos  portadores  de gérmenes;  la aparición brusca en toda  la  provincia de cientos  y aun de miles  de enfermos,  muchos  de ellos graves; la imposibilidad  material  de  poder  aislar  aun  los casos  de más virulencia; la  carestía de alimentos, de medicamentos, de material sanitario  y desinfectantes  y de recursos;  el  poco éxito  de  las medicaciones  preventivas  y curativas  empleadas;  la insalubridad de  todos los  Municipios;  la  imprevisión y la desorganización  sanitaria imperante; la   general incultura  higiénica …  han  sido  poderosos  factores que desde luego  han  hecho  fracasar   las   medidas sanitarias  más rigurosas  adoptadas  y resaltar  claramente.  la casi impotencia   en  que  lodos  nos hemos encontrado en  la  tenaz  lucha  entablada  para evitar o atajar la epidemia  de  gripe,  de tan doloroso  recuerdos.

Como consecuencia de  lo  anteriormente  expuesto,  los hombres de ciencia  deben  seguir dedicando preferente atención  al  estudio  bacteriológico  y clínico de dicha enfermedad, a fin de que se desvanezcan las dudas  que acerca  de su etiología,  diagnóstico  y  tratamiento  existen,  y  de  que  sea, posible organizar contra ella sobre  bases segura una eficaz lucha  profiláctica  y sanitaria.

Se precisa para  el  mejor  y  más  útil   desempeño de nuestra importante  y  laboriosa misión sanitaria. la diaria  cooperación  técnica  de  un  Subinspector provincial  o del Inspector  de  Sanidad   del  distrito de la capital, y que a todo trance nos sea  asignado personal auxiliar propio y burocrático.

Que se hace de perentoria e ineludible necesidad que el Estado procure organizar debidamente  el personal sanitario interior, decorosamente retribuido, bajo la base, por lo menos. del Inspector municipal de Sanidad,  Inspector  de  Sanidad de distrito o partido,  inspector provincial  de  Sanidad, etc.,   y de los  funcionarlos  de  los   institutos  provinciales, regionales y Nacional de Higiene;  al  que  se le  exigirá  por  rigorosa  oposición  las  oportunas  condiciones  de  aptitud, se  le concederá amplia y efectiva  autonomía  y  autoridad  para que sus acuerdos sean ejecutivos,  y se le sujetará a las responsabilidades  reglamentarias, con  su  escalafón   general  y procurando que siempre esté sometido a la correspondiente  y respetuosa  subordinación   y  disciplina   jerárquica que existe en todos  los  demás Cuerpos de la Administración;  pues  únicamente así se lograrla el exacto  y  eficaz  cumplimiento  de  las  funciones sanitarlas que a él le están encomendadas y al que constantemente se le viene  requiriendo.  que  tanto redundaría en bien de la  Sanidad  Pública de nuestra  patria,  con  tanta  frecuencia  amenazada y aun castigada por  roda  clase de enfermedades   Infecto­contagiosas.

El Estado debe subvencionar imprescindiblemente y en  la cantidad  anual  que  estime  necesaria,  a todos los institutos provinciales de Higiene, de carácter oficial, que actualmente funcionan y que en lo sucesivo  se organicen.                                              ·

Asimismo. las Diputaciones  provinciales y todos los  Ayuntamientos deben cooperar  ineludiblemente al  sostenimiento y mejoramiento del respectivo instituto  provincial de Higiene  y  del Parque  Sanitario de Desinfección,  Brigada  sanitaria  móvil e instituto de vacunación,  que le son anejos.

Que, además, las expresadas Corporaciones tendrán siempre organizados en la forma mejor y más completa y práctica posible, los  diversos servicios benéficos y sanitarios  indispensables  para  prevenir o combatir las enfermedades infecto- contagiosas  y pestilenciales, sobre todo cuando se  presenten con carácter epidémico.

Se procurará, a todo trance, el  consciente y progresivo  mejoramiento  general  de las  condiciones de salubridad  de todas  las poblaciones.

Que se debe fomentar  con  perseverancia  e interés la perfecta educación e Instrucción higiénica de todas las clases sociales, para que convencidas  de sus indiscutibles beneficios, sean  valiosos  y  decididos cooperadores  de  la  altruista  y  humanitaria labor que en pro de la  Sanidad Pública  realicen  las Autoridades civiles y sanitarias.

Córdoba   19 de Mayo de 1919.

El inspector Provincial de Sanidad,

          Carlos Ferrand y López   

Excmo.  Sr. Inspector General de Sanidad.

Madrid